Rozliczanie świadczeń ponadlimitowych

Świadczenia ponadlimitowe to świadczenia opieki zdrowotnej udzielone pacjentom przez świadczeniodawcę, które przekroczyły limit ustalony w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia. Takie umowy określają maksymalną wysokość zobowiązania NFZ
wobec świadczeniodawcy za określone świadczenia opieki zdrowotnej wykonane w określonych terminach.

Umowa z NFZ przewiduje roczny okres rozliczeniowy podzielony na miesięczne okresy sprawozdawcze. Do 10. dnia każdego miesiąca świadczeniodawca powinien złożyć do właściwego wojewódzkiego oddziału NFZ dokumentację rozliczeniową, tj. rachunek i raport statystyczny. Następnie w terminie 15 dni od dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentacji rozliczeniowej NFZ powinien wypłacić należności z tytułu wykonania umowy. W przypadku zwłoki w dostarczeniu płatnikowi dokumentów rozliczeniowych, termin ten zostaje odpowiednio przedłużony.

Wyjątki uwzględniane przez płatnika

Zgodnie z ogólną zasadą wynikającą z przepisów, NFZ jest zobowiązany do finansowania świadczeń do kwoty ustalonej w umowie ze świadczeniodawcą. Oznacza to, że może on odmówić wypłaty za usługi przekraczające ten limit z wyjątkiem:

• świadczeń w stanach nagłych, czyli udzielonych w stanach, gdy taki obowiązek przewidują przepisy prawa. Przykładowo taką podstawą prawną może być art. 15 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, zgodnie z którym podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje jego natychmiastowego udzielenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Inną podstawą prawną może być art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym istnieje obowiązek lekarza do udzielenia pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. W praktyce zatem powinny to być stany nagłego zagrożenia życia lub przewidywane w krótkim czasie pojawienie się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, wymagające podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia (podobnie wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi w z 16.09.2014, sygn. akt I ACa 335/14). Co istotne, także świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o ich udzielanie z NFZ, ma prawo do wynagrodzenia w przypadku udzielania świadczeń w stanach nagłych — w granicach kosztów wyłącznie uzasadnionych do udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. Wynika to z art. 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 o udzielaniu świadczeń opieki zdrowotnej  finansowanych ze środków publicznych (dalej jako: ustawa o świadczeniach);
• świadczeń zdrowotnych nielimitowanych, czyli takich, za które NFZ ma obowiązek zapłaty bez względu na ich liczbę (położnictwo, kardiologia inwazyjna, przeszczepy, pakiet onkologiczny, leczenie niemowląt).

W praktyce można jeszcze wyróżnić pojęcie nadwykonań planowych. Są nimi świadczenia inne niż nagłe, które wynikają z decyzji świadczeniodawcy i za jego wiedzą o przekroczeniu limitu finansowania przez NFZ. Takie decyzje mają wpłynąć na zwiększenie limitu finansowania w kolejnym okresie rozliczeniowym, który jest ustalany na podstawie liczby usług wykonanych w poprzednim okresie.

Pełna treść artykułu jest dostępna w załączonym PDF.

Źródło: Puls Medycyny, 6 kwietnia 2016