Share
Problem standardów w opiece medycznej jest jedną z najczęściej poruszanych kwestii w zakresie ochrony zdrowia, która od wielu lat pozostaje nierozwiązana. Nadzieję na zmiany dają nowe rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r.:
- w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo – ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych (dostępny tutaj),
- w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego (dostępny tutaj).
Akty te zostały wydane na mocy art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 618 z późn. zm. – dalej „DziałLeczU”), przyznającego Ministrowi Zdrowia uprawnienie do fakultatywnego określenia w drodze rozporządzenia standardów postępowania medycznego w wybranych dziedzinach medycyny w celu zapewnienia odpowiedniej jakości świadczeń zdrowotnych. Położnictwo wydaje się być w tym zakresie wyborem nieprzypadkowym – to właśnie w tej dziedzinie najczęściej dochodzi do zdarzeń medycznych, które znajdują swój finał w sądzie, a zasądzane odszkodowania osiągają coraz wyższe wartości.
Pierwsze ze wskazanych rozporządzeń, które wejdzie w życie 2 czerwca 2016 r., dotyczy niepowodzeń położniczych (poronienia, urodzenia dziecka martwego, niezdolnego do życia lub obciążonego schorzeniami letalnymi), stwierdzenia ciąży bliźniaczej oraz ściśle określonych powikłań, występujących w czasie trwania ciąży, porodu lub połogu (nadciśnienia tętniczego, porodu przedwczesnego, zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu, krwotoku położniczego). Standardy szczegółowo opisują:
- zasady komunikacji z pacjentką oraz zakres udzielanych jej informacji,
- wskazania medyczne oraz ich rodzaje,
- reguły postępowania,
- zasady profilaktyki,
- wskazania do hospitalizacji,
- niezbędne badania diagnostyczne,
- stosowane substancje czynne z uwzględnieniem drogi ich podania.
Należy zwrócić uwagę, że zakres rozporządzenia ograniczony jest jedynie do określonych sytuacji – zgodnie z założeniami projektu, koncentruje się na wybranych powikłaniach. W ramach konsultacji społecznych zwracano uwagę na konieczność jego rozszerzenia m. in. o cukrzycę ciążową, uwagi te nie zostały jednak uwzględnione, co wywołało zarzuty dyskryminującego charakteru rozporządzenia. Brak jest również jakiegokolwiek przepisu odnoszącego się do sytuacji nietypowych, które mogą się pojawić również przy zachowaniu określonych rozporządzeniem standardów, wymagających niestandardowych działań – nie rozstrzygnięto zatem o odpowiedzialności i jej zakresie w przypadkach, gdy standardy z różnych względów nie będą mogły zostać zastosowane.
Z perspektywy osób wykonujących zawód medyczny oraz podmiotów leczniczych przepisy rozporządzenia mogłyby stanowić swoisty rodzaj polisy, chroniący przed ewentualnymi roszczeniami. Znaczna szczegółowość regulacji generuje jednak poważne ryzyko, a ścisłe podporządkowanie procesu leczenia sztywnym regułom może przyczynić się do popełnienia błędów medycznych. Należy pamiętać, że podstawową zasadą wykonywania zawodu lekarza jest – w myśl art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 464 z późn. zm. – dalej „ZawLekU”) – działanie zgodne z wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, przy użyciu dostępnych metod i środków zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej i przy zachowaniu należytej staranności. Nie ulega wątpliwości, że wytyczenie standardów postępowania było konieczne – należy jednak zastanowić się, czy zakres przyjętej regulacji nie będzie utrudniał lekarzom podejmowania decyzji a faktycznie przyczyni się do zapewnienia pacjentkom właściwej opieki. Nie jest możliwe jednoznaczne udzielenie odpowiedzi na to pytanie. Każde działanie lekarza, wykraczające poza procedury określone w rozporządzeniu, wiąże się bowiem z istotnym ryzykiem poniesienia przez niego odpowiedzialności, zarówno cywilnej jak i karnej. Może to wywołać u lekarzy słuszną obawę przed procesami sądowymi, przez co będą starali się działać w granicach wyznaczonych przepisami także wtedy, gdy zasadne będzie podjęcie innych czynności.
Standardy medyczne powinny uwzględniać dynamikę rozwoju medycyny i wyznaczać ramy postępowania na tyle ogólne, aby każda nowa zdobycz nauki w określonej dziedzinie nie generowała konieczności zmiany przepisów. Niezbędne jest zatem opracowanie, w ramach podmiotów leczniczych, wewnętrznych procedur, uwzględniających wprowadzane standardy oraz jasno określających możliwość podejmowania przez lekarza innych czynności a także sposób dokumentowania i uzasadniania podjętych działań w dokumentacji medycznej.
Wchodzące w życie 31 sierpnia 2016 r. rozporządzenie dotyczące standardów łagodzenia bólu porodowego, określa farmakologiczne i niefarmakologiczne metody łagodzenia bólu, zakres informacji udzielanych pacjentce oraz tryb postępowania medycznego, w szczególności związanego z zastosowaniem analgezji. Nowe przepisy nie dają jednak jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o możliwość zastosowania metod farmakologicznych „na życzenie” pacjentki. Zgodnie z rozporządzeniem są one wdrażane w przypadku:
- braku oczekiwanej skuteczności zastosowanych metod niefarmakologicznych,
- wystąpienia wskazań medycznych.
Nie sprecyzowano natomiast kryteriów weryfikacji skuteczności ani wskazań medycznych, przemawiających za zastosowaniem farmakologicznych środków znieczulających.
Pewne wątpliwości może wywoływać również rozdział odpowiedzialności w przypadku zastosowania metod farmakologicznych, generującej najwyższe potencjalne ryzyko – rozporządzenie przewiduje bowiem, że lekarz położnik odpowiada za prawidłowy przebieg porodu, podczas którego stosowane są środki farmakologiczne, w tym także analgezja regionalna, natomiast lekarz anestezjolog – za realizację procedury analgezji regionalnej. Brak jest przy tym jasnych przesłanek, umożliwiających precyzyjny rozdział, co jest szczególnie istotne ze względu na fakt nakładania się działań tych lekarzy. Podobnie jak w przypadku omówionych wcześniej standardów położniczych, również w tym przypadku istotne znaczenie dla odpowiedzialności lekarzy i podmiotów leczniczych ma postępowanie zgodne z wytyczonymi standardami oraz odpowiednie udokumentowanie udzielanych świadczeń. Niezbędne jest również opracowanie procedur na wypadek pojawienia się komplikacji, które mogą stanowić skutki uboczne zastosowanych metod farmakologicznych.
